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生年月日 　記入例：1970/1/1
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性別 男性　　女性
オーラスプレーに託す想いを
お選びください		 恋愛　　目標達成　健康　　幸福　おまかせ
ベースになる香り選び フローラル系　　エキゾチック系 樹脂系
スパイス系　　樹木系 　ハーブ系　　柑橘系
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この香りに名前つけるとしたら？
身体の不調な所はありますか？
　記入例：頭痛・肩こり
精神的に不調な所はありますか？
　記入例：イライラしている・人間関係に悩んでいる
備考
他にご希望などがあればどうぞ
　
　
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